医疗事故争议处理申请书的规范书写形式是什么?

医疗事故争议处理申请书的规范书写形式是什么？
我们都知道，在某些医疗事件发生后，在确定为医疗事故之前，是要进行一定程序的审核的，那当医疗事故有争议的时候，我们是可以自行递交医疗事故争议处理申请书，请求相关部门受理的，那申请书该怎么写也成为您关心的问题之一，今天我们就以下面的例子给您展现一下申请书的写法。
一、申请人(患者)

周某，女，2002年9月23日生，汉族，清远市清城区人。

二、法定代理人

××，女，1978年4月15日生，汉族，住址：清远市××，身份证号：××，系患者的母亲。

三、被申请人

××人民医院，地址：××，联系电话：××

四、法定代表人(负责人)

××，职务：院长。

五、申请事项

申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故鉴定申请。

六、事实和理由

2009年6月29日，患者××因不自主排尿被送至被申请人处就诊，被申请人对患者检查后认为患者的症状是左肾发育不良造成，要求切除患者的左肾。2009年6月30日被申请人抽取了患者的血液和尿液等进行术前检查，被申请人未等到检查结果都出来的前提下，于2009年7月1日匆忙对患者实施了左肾切除手术，术后第二天检验肾功能为异常，一星期后再验肾功能仍不正常。被申请人却认为患者恢复良好，可以出院，于2009年7月12日为患者办理了出院手续。然而，一个月后即2009年8月18日复诊，患者肾功能仍不正常，2009年8月19日患者被送到广州市儿童医院检查，结果为右肾弥漫性病变。目前，患者右肾已发展成为慢性肾功能不全，并开始硬化。

七、被申请人在医治患者过程中，存在以下错误

(一）被申请人是在术前检查结果未出的前提下为患者实施手术的，严重违反了医疗程序

被申请人对患者的术前血清生化电泳检查是2009年7月1日9时43分才得出检验结论(见证据材料页)，但被申请人2009年7月1日8时就开始为患者实施手术(见证据材料页)，换言之，被申请人在术前检查未出结果就开始为患者动手术。切除肾手术是关系到患者一生的重大手术，被申请人必须在所有术前检查结果出来后，确诊确实有必要切除“坏肾”，并确保万无一失的前提下才能做手术，即使术前检查的结果对手术不产生任何影响，被申请人违反医疗程序的行为也应受到惩处。

任何普通公民都知道，术前检查的结果是为决策是否做手术和如何实施手术的提供依据的，如果术前检查的结果未出就实施手术，那么术前检查就没有任何意义。被申请人的上述行为，不仅严重违反了医疗程序，而且也是对申请人的极不负责任的。

(二)患者术前检查已显示双肾可能病变，但被申请人仍然为患者切除左肾

2009年6月30日19时02分患者的尿液分析尿沉渣检验得出结论(见证据材料页)，其中第4项尿蛋白为阳性(正常为阴性)，蛋白尿往往代表肾脏有病变，检验报告第6项“尿比重sg≤1.005，低于1.015～1.025参考值的范围，表示肾浓缩功能减退。以上结果均显示双肾有可能病变，但作为医疗机构的被申请人却没有谨慎地再次进行检测以确定患者包括右肾在内的肾功能是否正常，而是匆忙于第二天将患者的左肾切除。

(三)患者术后检查显示右肾发生病变，但被申请人没有告知患者家人，反而认为患者恢复良好，让其出院，延误了对患者的治疗时机

2009年7月8日10时9分对患者的尿液检查后得出报告：其中尿液检验报告中的尿蛋白为2 ，潜血为微量阳性(见证据材料页)，检查结论显示右肾功能为异常，但被申请人却认为患者可以出院，对患者家属说肾功能不正常可能是用药期间不稳定造成，只要尿渡不混浊就没有问题，为患者办理了出院手续，在出院记录写上“…治疗效果好，今恢复良好，予办理出院”(见证据材料页)。过一个月，患者复查时，被申请人才告知患者的右肾已被感染，让家人送患者去别的医院救治，将其对术后不良后果应承担的责任推卸掉。
(四)患者右肾病变是被申请人错误切除左肾后造成的

患者的左肾仅发育不良，并没有严重病变，是完全可以不用切除的。但被申请人却错误地为患者切除了左肾，致使患者右肾病变。

患者自2002年8月17日出生之日起，就由于左肾发育不良，左输尿管扩张导致不自主排尿，但患者其它方面都与正常人无异，并健康存活到2009年6月，然而左肾被被申请人错误切除后，右肾已感染成慢性肾功能不全，患者不能再上学，并且由于吃药和激素过多，已经面部浮肿，身体肥胖，与术前判若两人(见证据材料页)，更为严重的是，右肾开始硬化，医生认为患者能够存活的时间不长。

综上，被申请人为患者手术过程中，未谨慎处理和严重违反诊疗程序，对术后出现的病变未履行告知义务，对手术造成的后果漠不关心和推卸责任，显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的，其对患者造成的严重后果应承担责任，给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。

此致

××市卫生局

申请人：周某

二○一○年六月三十日

以上就是医疗事故争议处理申请书的模板，有需要提交申请的可以按照以上的形式书写申请书，但要注意一定要说清楚事实与理由，并且要明确地指出争议所在，同时要准备好相关的证明材料，因为证明材料才是最有利的证据，也更有利于相关部门做出正确的决策。

相关内容：

·医疗过错司法鉴定意见申请程序是怎样的
医疗过错司法鉴定意见申请程序是怎样的一、医疗过错司法鉴定意见申请程序 1、医疗过错鉴定的申请医患双方均可申请医疗过错鉴定，但是在《侵权责任法》实施后，由于医疗机构有过错时，才承担与过错程序相适应的赔偿责任，举证责任由患方来承担。在发生医疗纠纷时，患方如果不能证明医疗机构有过错，医疗机构不承担赔偿责任。因此，医疗过错鉴定往往由患方提出申请。 2、鉴定材料的质证患方提出医疗过错鉴定后，...

·非法行医致人死亡的法律认定是怎样的
非法行医致人死亡的法律认定是怎样的非法行医致人死亡的法律认定是怎样的 1、未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的; 2、个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的; 3、被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的; 4、未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的; 5、家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。司法解释还规定，下列情形之一应认定为“情节严重”： 1、造成...

·当发生医疗事故时怎么处理才好
当发生医疗事故时怎么处理才好一、当发生医疗事故时怎么处理当发生医疗事故民事争议时，当事人可以采取三种方法处理： 1、与医疗机构协商解决当事人自愿与医疗机构协商解决医疗事故赔偿争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并且双方当事人在协议书上签名。 2、向医疗机构所在地的卫生行政部门提出调解申请...

·大学生医保怎么停用办理，医保有什么益处？
大学生医保在方便学生看病就医，减轻高校和学生负担等方面起着重要的作用。社会医保和大学生医保在保障范围内有一定的重叠。当大学生毕业到工作单位办理医保时，需要先对大学时期的医保进行停用并注销医保卡，否则社会医保不能进行缴费。那么大学生医保怎么停用办理呢?我们来为您解答。一、大学生医保益处涵盖范围广、个人缴费低、门诊医疗同步解决。大学生纳入城镇居民医疗保险，首先，保证了国家建立覆盖城乡居民医疗保障体系的...

·医疗纠纷的调解机制是如何规定的？
医疗纠纷的调解机制是如何规定的？随着市场经济的发展，法制建设也日渐完善。法律规范包含了我们社会生活的方方面面，其中也包括医疗纠纷的调解。得益于法律法规的规定，医疗机构与患者之间的紧张关系得到缓减。对于每个医护人员来说，都应该了解该如何处理医疗纠纷。医疗纠纷的调解机制是如何规定的? 医疗纠纷调解机制一、患者与医院协商解决发生医疗纠纷后，医患双方进行沟通，双方达成共识后，签订调解协议书，以此种方...

·医药行业行贿人员会受到什么样的处罚？
行贿罪是指当事给予国家机关或国有企业单位的工作人员一定的财物，以换取不当利益的一种行为。行贿的数额达到一定标准是可以构成犯罪的。我国医药行业存在不少行贿的情况。那医药行业行贿人员会受到什么样的处罚?我们将通过以下文章为您详细说明。一、医药行业行贿人员会受到什么样的处罚? 根据刑法第三百九十条，对犯行贿罪的，处五年以下有期徒刑或者拘役;因行贿谋取不正当利益，情节严重的，或者使国家利益遭受重大...

·农村医保报销比例多少
1、门诊报销：（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。（5）...

·医疗费；
医疗费；二、住院伙食补助费；三、交通、食宿费；四、康复治疗费；五、辅助器具费；六、一次性伤残补助金；七、劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，还可以要求支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。以上的赔偿，如果用人单位为劳动者购买了工伤保险的，直接由工伤保险予以支付。如果用人单位并未为劳动者购买保险的，则应由用人单位直接赔偿劳动者。《中...

·医疗过错如何赔偿，有哪些
医疗过错如何赔偿，有哪些具体赔偿项目？如果医疗行为经过医学会鉴定，结论构成医疗事故，则适用《医疗事故处理条例》确定的赔偿标准，具体数额如下：一、医疗费按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付;(前期治疗费用不能获得赔偿) 二、误工费患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收...

·医疗纠纷赔偿协议范本
医疗纠纷赔偿协议范本一、医疗赔偿协议书甲方：_______________（医疗机构）乙方：_________________（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔...

·申请医疗纠纷调解委员会调解需要的材料
申请医疗纠纷调解委员会调解需要的材料（一）申请医疗纠纷调解需要什么材料 1、填写《医疗纠纷调解申请书》，填写时注意： (1)患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人; (2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人; (3)患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人;亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人;...

·上海城镇医保怎么报销？
上海作为我国经济中心，在医疗保险体系方面的建设也居于国内领先水平。上海的职工依法享有社会医疗保险的待遇，而年龄较小的儿童可以缴纳上海城镇居民保险。中小学生因看病就医发生的医药费，可以进行适当的报销。那么上海城镇医保怎么报销？下面就由我们来告诉下广大上海市民。一、上海城镇医保适用对象是谁？凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城...